鄂政辦發(fā)〔2013〕6號

各市、州、縣人民政府，省政府各部門(mén)：

　　《湖北省城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

2013年1月24日

湖北省城鄉居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）

　　根據國家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號）和《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（鄂政發(fā)〔2012〕73號）等文件精神，為切實(shí)做好全省城鄉居民大病保險工作，進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，制定本實(shí)施方案。

　　一、指導思想和基本原則

　　以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，把維護全省人民群眾健康權益放在首位，堅持“以人為本、統籌安排，政府主導、專(zhuān)業(yè)運作，責任共擔、持續發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng )新”的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省的大病保險制度，健全完善包括基本醫療保險、大病保險和重特大疾病醫療救助等在內的醫保體系，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長(cháng)效機制。

　　二、總體目標

　　2013年在全省范圍內啟動(dòng)實(shí)施城鄉居民大病保險工作，覆蓋全省所有城鎮居民醫保、新農合參保（合）人員，城鎮居民醫保、新農合大病保險資金實(shí)行市（州）級統籌，大病保險對參保（合）人基本醫療保險報銷(xiāo)后超過(guò)大病保險起付線(xiàn)標準的高額合規個(gè)人負擔費用的實(shí)際支付比例不低于50%。到“十二五”期末，逐步將城鎮居民醫保、新農合大病保險資金提高到省級統籌，建立全省統一的城鄉居民大病保險制度，保障水平進(jìn)一步提高，群眾大病個(gè)人負擔費用明顯降低，努力解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題。

　　三、籌資機制

　�。ㄒ唬┗I資標準。2013年度各市（州）城鄉居民大病保險指導性籌資標準為25元/人。各市（州）結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學(xué)合理確定當地年度城鄉居民大病保險的具體籌資標準，并根據大病保險工作實(shí)際情況適時(shí)調整籌資標準。

　�。ǘ�）資金來(lái)源。各市（州）根據確定的年度籌資標準，從城鎮居民醫�；�金、新農合基金中劃出一定額度按規定撥付給商業(yè)保險機構，作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)統籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

　�。ㄈ�）統籌層次。城鎮居民醫保、新農合大病保險資金實(shí)行市（州）級統籌。新農合尚未實(shí)行市（州）級統籌的地區，先將大病保險資金實(shí)行市（州）級統籌。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

　　四、保障內容

　�。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο�。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。

　�。ǘ�）保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障，不受病種限制。合規醫療費用是指實(shí)際發(fā)生、符合診療規范、治療必需、合理的醫療費用。由省衛生廳、省人力資源和社會(huì )保障廳分別研究制定全省城鄉居民大病保險具體報銷(xiāo)范圍，以及就醫、結算管理等基本政策要求。

　�。ㄈ�）保障水平。以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。保障對象在統籌年度內發(fā)生的、符合大病保險保障范圍的個(gè)人負擔合規醫療費用累計超過(guò)大病保險起付線(xiàn)標準以上部分，按醫療費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%、60%、70%，原則上醫療費用越高，支付比例越高，具體分段標準及管理辦法由省衛生廳、省人力資源和社會(huì )保障廳分別制定。2013年全省城鄉居民大病保險起付線(xiàn)標準為8000元，今后根據實(shí)際情況適時(shí)調整，起付線(xiàn)不含基本醫療保險起付標準以下個(gè)人負擔部分。在計算大病保險個(gè)人累計負擔額度時(shí)，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷(xiāo)比例，最大限度地減輕個(gè)人醫療費用負擔。

　�。ㄋ模┘訌姳Ｕ香暯�。發(fā)揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助的互補作用。在基本醫保報銷(xiāo)、大病保險補償的基礎上，民政部門(mén)對貧困患者按規定給予救助。做好城鎮居民醫保、新農合、大病保險與醫療救助制度在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費用結算等方面的有效銜接。建立基本醫保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、民政部門(mén)的信息通報共享機制，及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況，探索建立城鄉居民大病保險與醫療救助統一服務(wù)平臺。

　　五、承辦方式

　�。ㄒ唬┎扇∠蛏虡I(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。各市（州）根據確定的籌資標準、起付線(xiàn)、報銷(xiāo)范圍、補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。

　�。ǘ�）基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：

　　1．具有保監部門(mén)批準的大病保險承辦資質(zhì)；

　　2．總公司批準同意開(kāi)辦大病保險，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

　　3．在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；

　　4．在大病保險開(kāi)展地區有完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )；

　　5．配備有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；

　　6．具有較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力；

　　7．能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算；

　　8．最近3年未受到監管部門(mén)或其他行政部門(mén)重大處罰。

　�。ㄈ�）招投標與合同管理。各市（州）要堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序，招標主要包括盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。衛生、人力資源和社會(huì )保障等部門(mén)應向參加招投標的商業(yè)保險機構提供與大病保險相關(guān)的數據。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年。中標商業(yè)保險機構按照保險合同確定的內容享受權利，履行義務(wù)，承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。為指導各市（州）開(kāi)展大病保險工作，由省衛生廳、省人力資源和社會(huì )保障廳、湖北保監局會(huì )同省有關(guān)部門(mén)結合我省實(shí)際，制定全省統一的合同范本。

　�。ㄋ模┵Y金管理。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長(cháng)期穩定運行，切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平，可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。

　�。ㄎ澹┙�(jīng)辦服務(wù)。

　　1．承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構要加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，在城鎮居民醫保、新農合的定點(diǎn)醫療機構中，提供與基本醫療保險同步的大病保險即時(shí)結算服務(wù)。

　　2．承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權，按照基本醫療保險管理要求，可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統，建立大病保險結算信息系統，實(shí)現醫保經(jīng)辦機構、醫療救助經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、定點(diǎn)醫療機構必要的信息交換和數據共享，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結算等服務(wù)，配合醫保經(jīng)辦機構推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革，按照診療規范和臨床路徑，規范醫療行為，對定點(diǎn)醫院進(jìn)行駐點(diǎn)巡查，控制醫療費用。

　　3．商業(yè)保險機構要加強管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結算速度，做好大病報銷(xiāo)資格審查、醫藥費用審核報銷(xiāo)、結算支付和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作，依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。合理設置經(jīng)辦機構，明確崗位職責，配備醫療、財會(huì )等專(zhuān)業(yè)結構合理、素質(zhì)較高的服務(wù)人員，專(zhuān)門(mén)負責大病保險報銷(xiāo)業(yè)務(wù)。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，但不得捆綁或強制推銷(xiāo)其他商業(yè)醫療保險產(chǎn)品。

　　六、監督管理

　�。ㄒ唬┘訌妼ι虡I(yè)保險機構的監管。各相關(guān)部門(mén)要各負其責，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人權益。衛生、人力資源和社會(huì )保障部門(mén)作為新農合、城鎮居民醫保主管部門(mén)和招標人，要建立對商業(yè)保險機構獎懲和風(fēng)險防范機制，通過(guò)定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)處理。保監部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監管，加強償付能力和市場(chǎng)行為監管，對商業(yè)保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門(mén)依據國家和省有關(guān)制度規定，加強對基金的監管。審計部門(mén)按規定對大病保險資金使用情況進(jìn)行嚴格審計。

　�。ǘ�）強化對醫療機構和醫療費用的管控。衛生部門(mén)依據臨床路徑管理、規范化診療等措施標準，加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。商業(yè)保險機構要與衛生、人力資源和社會(huì )保障部門(mén)密切配合，建立涉及醫療行為全流程、全方位的醫療費用控制機制，加強對相關(guān)醫療服務(wù)和醫療費用的監控。

　�。ㄈ�）社會(huì )監督機制。建立健全信息公開(kāi)、社會(huì )多方參與的城鄉居民大病保險監管制度，及時(shí)將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會(huì )公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

　　七、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強組織領(lǐng)導。開(kāi)展城鄉居民大病保險工作，是幫助城鄉居民抵御重大疾病風(fēng)險的有效途徑，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革的重要舉措，涉及多個(gè)部門(mén)、多項制度銜接，政策性強，任務(wù)繁重。各地要充分認識開(kāi)展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，在醫改領(lǐng)導小組的領(lǐng)導下，建立由發(fā)展改革（醫改辦）、衛生、財政、人力資源和社會(huì )保障、民政、保監等部門(mén)組成的大病保險工作協(xié)調推進(jìn)機制，加強對城鄉居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛生、財政、人力資源和社會(huì )保障、民政、保監等部門(mén)要按職責分工抓好落實(shí)，加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫改辦要發(fā)揮統籌協(xié)調和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監測評價(jià)等工作。

　�。ǘ�）細化措施，明確實(shí)施步驟。各市（州）要在2013年2月底前，抓緊研究制定出臺本地區城鄉居民大病保險具體實(shí)施辦法，并報省發(fā)展改革委（省醫改辦）、省衛生廳、省財政廳、省人力資源和社會(huì )保障廳、省民政廳、湖北保監局備案。2013年3月底前，通過(guò)政府招標的方式選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。2013年4月份，完成城鄉居民大病保險啟動(dòng)前的準備工作并全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉居民大病保險工作。大病保險報銷(xiāo)政策從2013年1月1日起執行。

　�。ㄈ�）穩妥推進(jìn)，及時(shí)評估總結。各市（州）要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險的保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。要及時(shí)研究解決發(fā)現的問(wèn)題，加強評估，每年對大病保險工作進(jìn)展和運行情況進(jìn)行總結。各市（州）醫改領(lǐng)導小組要將年度報告報送省發(fā)展改革委（省醫改辦）、省衛生廳、省財政廳、省人力資源和社會(huì )保障廳、省民政廳、湖北保監局。

　�。ㄋ模┳⒅匦麄�，做好輿論引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會(huì )的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，為大病保險工作開(kāi)展營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。