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恩施州衛生局、州人社局分別與太平洋保險湖北分公司、中國人壽保險恩施分公司簽訂《恩施州城鄉居民大病保險合同書(shū)》，標志著(zhù)該州城鄉居民大病保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險）項目已進(jìn)入實(shí)施階段。預計10月底，全州大病保險補償工作將開(kāi)展業(yè)務(wù)結算。
大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生高額醫療費用給予進(jìn)一步保障，以減輕大病患者個(gè)人負擔。恩施州大病保險采取政府向商業(yè)保險機構購買(mǎi)的方式，大病保險資金實(shí)行州級統籌，政府劃撥，專(zhuān)戶(hù)管理，封閉運行。該項目覆蓋全州所有城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）參保（合）人員，惠及該州362萬(wàn)參保（合）人員。大病保險對參保（合）人基本醫療保險報銷(xiāo)后超過(guò)大病保險起付線(xiàn)標準的高額合規個(gè)人負擔費用的實(shí)際支付比例不低于50%。
近日，記者采訪(fǎng)了州發(fā)改委醫改辦相關(guān)負責人，幫助廣大群眾詳細了解大病保險政策。
大病保險惠及參保（合）人員
近年來(lái)，隨著(zhù)國家新醫改的持續推進(jìn)，全民醫保體系建設在恩施州取得了長(cháng)足進(jìn)展，基本醫療保障水平顯著(zhù)提高。但是，有部分群眾患大病時(shí)發(fā)生的高額醫療費用，即使基本醫療保險報銷(xiāo)后，由個(gè)人支付的部分，相對于恩施州城鎮居民可支配收入和農民人均純收入水平而言，仍然負擔比較重，往往會(huì )導致個(gè)人甚至整個(gè)家庭陷入經(jīng)濟困境。
為解決以上問(wèn)題，恩施州制訂了《恩施州城鄉居民大病保險實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），標志著(zhù)恩施州城鄉居民大病保險制度正式建立。在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用從制度上給予保障，切實(shí)減輕大病患者個(gè)人負擔，有效防止廣大城鄉居民因病致貧返貧。
《辦法》規定，大病保險保障對象是參加城鎮居民醫保和新農合的參保（合）人員，惠及362萬(wàn)人。大病保險需要的資金從政府補助的城鎮居民醫�；�、新農合基金中劃出，參保（合）人不需另繳費用。因此只要是參加了城鎮居民醫保和新農合的城鄉居民，即可自動(dòng)獲得大病保險的保障。目前，全州參加職工醫保的人員暫未納入大病保險保障對象范圍。
“大病”涵義更廣泛，不限病種
傳統意義上的大病，一般是指醫治花費巨大且在較長(cháng)一段時(shí)間內嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，如各類(lèi)惡性腫瘤、兒童先天性心臟病等重特大疾病。據州發(fā)改委醫改辦相關(guān)負責人介紹，恩施州《辦法》中所稱(chēng)“大病”與醫學(xué)上大病的概念有所不同，不是簡(jiǎn)單地按以上病種來(lái)區分，而是根據患病發(fā)生的高額費用與城鄉居民經(jīng)濟負擔能力進(jìn)行的對比，判定是否會(huì )發(fā)生超出患者承受能力的災難性醫療支出，因此大病保險制度中的“大病”不是特指某種或某類(lèi)疾病。簡(jiǎn)而言之，參保（合）人員不論發(fā)生何種疾病，由個(gè)人支付的醫療費用一旦超過(guò)城鎮居民可支配收入和農民人均純收入的平均水平（相當于湖北省確定大病起付線(xiàn)標準），大病保險就開(kāi)始發(fā)揮補償作用，并且在報銷(xiāo)時(shí)不受病種限制。
2013年，全州城鄉居民大病保險籌資標準為20元/人，起付線(xiàn)標準統一為8000元，參保（合）患者個(gè)人負擔的合規醫療費用超過(guò)該標準時(shí)，超出部分即納入大病保險給予報銷(xiāo)。一個(gè)保險年度內，在計算個(gè)人負擔費用時(shí)，可以按單次計算，也可以累計，8000元起付線(xiàn)為年度免賠，一年只能扣除一次。
大病報銷(xiāo)比例不低于50%
保障對象因患大病發(fā)生的高額醫療費用，由城鎮居民醫�；蛐罗r合統籌基金按政策報銷(xiāo)后，對需個(gè)人負擔的合規醫療費用累計超過(guò)8000元的起付標準以上部分將納入大病保險保障范圍，不受病種限制。
按照恩施州《辦法》規定，參保（合）患者在基本醫保報銷(xiāo)后仍需個(gè)人負擔的合理醫療費用，超過(guò)大病保險起付線(xiàn)的部分，實(shí)行分段按比例補償：即8000元至30000元（含）補償50%，30000元至50000元（含）補償60%，50000元以上補償70%，費用越高實(shí)際支付比例越高。對在民政部門(mén)享受醫療救助的貧困患者，在計算大病保險個(gè)人累計負擔費用時(shí)，不扣減其當年享受的醫療救助額度。
另?yè)私�，恩施州《辦法》中的部分政策并不是一成不變的，以后年度會(huì )根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和大病保險待遇水平變化等情況，在籌資標準、起付線(xiàn)標準、報銷(xiāo)比例、商業(yè)保險機構服務(wù)要求等方面進(jìn)行適時(shí)調整，并向社會(huì )公布，最大限度地保障參保（合）人員權益。
與基本醫保同步開(kāi)展結算業(yè)務(wù)
恩施州大病保險采取政府向商業(yè)保險機構購買(mǎi)的方式。通過(guò)政府公開(kāi)招標，利川市、建始縣、巴東縣、咸豐縣城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)由太平洋人壽保險湖北分公司承辦。恩施市、宣恩縣、來(lái)鳳縣、鶴峰縣城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)由中國人壽保險公司恩施分公司承辦。
隨著(zhù)恩施州大病保險項目的啟動(dòng)，商業(yè)保險機構將在州域內縣及以上定點(diǎn)醫療機構設置“一站式”服務(wù)窗口，與基本醫保費用同步開(kāi)展即時(shí)結算服務(wù)。也就是說(shuō)，商業(yè)保險機構將通過(guò)開(kāi)發(fā)大病保險專(zhuān)門(mén)模塊，實(shí)現與城鎮居民醫保和新農合基本信息系統對接，患者出院時(shí)只需要支付自負部分即可。對轉外就醫者，商業(yè)保險機構可以依托其全國網(wǎng)絡(luò )布局優(yōu)勢，開(kāi)展異地結算。
據介紹，全州大病保險報銷(xiāo)政策從2013年1月1日起執行，今年大病保險補償工作于10月底啟動(dòng)，符合大病報銷(xiāo)條件的患者屆時(shí)可在州內定點(diǎn)醫院進(jìn)行即時(shí)結算。對于10月份以前發(fā)生大病費用的參保（合）患者，可到參保（合）地的縣市保險公司、人社部門(mén)和衛生部門(mén)進(jìn)行咨詢(xún)。
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